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Para completar la configuración de su cobertura, necesitamos recopilar cierta información obligatoria en el marco de nuestro deber de asesoramiento.

This questionnaire allows us to better understand your situation, tailor the coverage to your needs, and ensure that your subscription complies with regulatory requirements (DDA / ACPR).

Información práctica

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🔒 Su información es estrictamente confidencial y se utiliza únicamente en el marco de su acompañamiento

Le invitamos a completar este formulario con atención para finalizar su solicitud en las mejores condiciones.

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Ambrelia
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Ficha de Deber de Asesoramiento
Contratos Hospi Safe & Life Safe — Allianz
✓ Conforme DDA / ACPR
1 Identidad del distribuidor
Nombre: Kevin Elbaz  ·  Empresa: Ambrelia
Estado: Corredor de seguros — Agente autorizado de Allianz
N° ORIAS: 11 064 575
Email: kevin.elbaz@ambrelia.com
Remuneración: Comisión sobre la prima pagada por Allianz
Conflicto de interés: Como agente de Allianz, el corredor representa al asegurador para estos contratos específicos.
2 Información del cliente
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Correo electrónico válido requerido
3 Análisis de necesidades DDA Art. L.521-4
Campo obligatorio
Campo obligatorio
4 Contrato(s) suscrito(s) *
🏥
Hospi Safe
Allianz · Hospitalización
🛡️
Life Safe
Allianz · Previsión / Fallecimiento
ℹ️ Suscripción combinada Hospi Safe + Life Safe. El cliente reconoce haber sido informado de las garantías y el coste de cada contrato por separado.
Por favor seleccione al menos un contrato
5 Documentos precontractuales entregados DDA Art. L.521-3
6 Declaraciones del cliente
Todas las declaraciones deben estar marcadas
7 Firma electrónica
Campo obligatorio
Al enviar este formulario, el cliente certifica la exactitud de la información facilitada y confirma haber recibido asesoramiento previo a cualquier suscripción, de conformidad con los artículos L.521-1 y siguientes del Código de Seguros francés.
Por favor corrija los errores antes de enviar.
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¡Formulario validado!
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Documento generado por Ambrelia — Ficha Deber de Asesoramiento conforme DDA / ACPR
Ref. legal: Art. L.521-1 a L.521-6 Código de Seguros francés — Directiva (UE) 2016/97

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  1. Haga clic en « Validar y generar el PDF »
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Nuestro equipo se pondrá en contacto con usted lo antes posible para finalizar su solicitud y responder a cualquier pregunta que pueda tener.

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