Finalisez votre dossier en quelques minutes

Afin de finaliser la mise en place de votre couverture, nous avons besoin de recueillir certaines informations obligatoires dans le cadre du devoir de conseil.

Ce questionnaire nous permet de mieux comprendre votre situation, d’adapter les garanties à vos besoins et de garantir la conformité de votre souscription aux exigences réglementaires (DDA / ACPR).

Informations pratiques

⏱️ Durée : environ 3 à 5 minutes
🔒 Vos informations sont strictement confidentielles et utilisées uniquement dans le cadre de votre accompagnement

Nous vous invitons à compléter ce formulaire avec attention afin de finaliser votre dossier dans les meilleures conditions.

Merci de remplir les informations ci-dessous :

Ambrelia
We cover Anyone, Anywhere
Fiche de Devoir de Conseil
Contrats Hospi Safe & Life Safe — Allianz
✓ Conforme DDA / ACPR
1 Identité du distributeur
Nom : Kevin Elbaz  ·  Société : Ambrelia
Statut : Courtier en assurance — Mandataire d'Allianz
N° ORIAS : 11 064 575
Email : kevin.elbaz@ambrelia.com
Rémunération : Commission sur la prime versée par Allianz
Conflit d'intérêts : En tant que mandataire d'Allianz, le courtier représente l'assureur pour ces contrats.
2 Informations du client
Champ requis
Champ requis
Champ requis
Champ requis
Champ requis
Champ requis
E-mail valide requis
3 Analyse des besoins DDA Art. L.521-4
Champ requis
Champ requis
4 Contrat(s) souscrit(s) *
🏥
Hospi Safe
Allianz · Hospitalisation
🛡️
Life Safe
Allianz · Prévoyance / Décès
ℹ️ Souscription couplée Hospi Safe + Life Safe. Le client reconnaît avoir été informé des garanties et du coût de chaque contrat séparément.
Veuillez sélectionner au moins un contrat
5 Documents précontractuels remis DDA Art. L.521-3
6 Déclarations du client
Toutes les déclarations doivent être cochées
7 Signature électronique
Champ requis
En soumettant ce formulaire, le client atteste de l'exactitude des informations saisies et confirme avoir reçu le conseil préalable à toute souscription, conformément aux articles L.521-1 et suivants du Code des assurances.
Veuillez corriger les erreurs ci-dessous avant de soumettre.
⏳ Génération et upload du PDF en cours…
✅
Formulaire validé !
✉ Ouvrir la messagerie

Document généré via Ambrelia — Fiche Devoir de Conseil conforme DDA / ACPR
Réf. légale : Art. L.521-1 à L.521-6 du Code des assurances — Directive (UE) 2016/97

Important :

Une fois toutes les informations renseignées :

  1. Cliquez sur « Valider et générer le PDF »
  2. Cliquez ensuite sur « Ouvrir la messagerie »
  3. Votre messagerie s’ouvrira automatiquement avec le lien de votre dossier au format PDF
  4. Il vous suffira de cliquer sur « Envoyer » pour nous transmettre vos informations

Sans cette dernière étape, nous ne pourrons pas recevoir votre dossier.

Notre équipe reviendra vers vous dans les plus brefs délais afin de finaliser votre dossier et répondre à vos éventuelles questions.

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